FISA MEDICALA

Data: .............................................................................................
Nume: ............................................................................................
Adresa: ..........................................................................................
Sex:................... Data nasterii: ........................... Varsta: .............
Telefon fix: ........................... Telefon mobil: ..................................
Adresa E-mail: ...............................................................................

I. Istoric personal

• Inaltime: .................................. Greutate: ..................................
• Obisnuiti sa luati frecvent medicamente? DA ............ NU ............
Aspirina
Anti-coagulante
Hormoni/contraceptive
Pilule care scad apetitul
Medicatie tiroidiana
Insulina
Sedative
Tranchilizante
Cortizon
Altele
• Fumator: DA ..................................... NU ......................................
• Consum de alcol: DA ..... NU ..... Zilnic ............. Ocazional .............
• Sunteti alergic la vreun medicament? DA ................ NU ................
• Purtati lentile de contact? DA ......................... NU .........................
• Aveti / ati avut herpes? DA ........................... NU ...........................
• Aveti istoric de cicatrici keloide / hipertrofice? DA .......... NU ..........
• Sunteti insarcinata, ati nascut de curand sau planificati o sarcina
   in viitorul apropiat: DA .............................. NU ..............................

II. Antecedente personale patologice

• Specificati va rog daca ati suferit sau suferiti de vreuna dintre urma-
   toarele afectiuni:
Afectiuni cardiovasculare DA ............................. NU .............................
Accidente vasculare cerebrale DA ......................... NU .........................
Anxietate / Depresie / Alte afectiuni DA ..................... N.......................
Afectiuni respiratorii DA ................................ NU .................................
Afectiuni gastrice DA ................................... NU ...................................
Afectiuni reumatice / Artrite / Guta DA ..................... NU ......................
Diabet DA ........................................... NU ...........................................
Afectiuni tiroidiene DA ................................. NU ..................................
Afectiuni renale DA .................................... NU ....................................
Afectiuni hepatice / biliare DA ............................ NU ............................
Imunodeficienta DA ................................... NU ....................................
Afectiuni dermatologice DA .............................. NU ..............................
Probleme de cicatrizare DA .............................. NU ..............................
Afectiuni ale pielii cauzate de lumina DA .................... NU ....................
Tratamente dermatologice DA ............................ NU ...........................
Interventii chirurgicale estetice DA ......................... NU .......................

III. Motivul consultului:

LASER SCITON SI BBL

Laser peeling	Reintinerire faciala
Imbunatatirea texturii   si tonicitatii pielii	Riduri
Cicatrici	Pori vizibili
Cicatrici postacnee -   ProFractional	Pete de soare / pete   pigmentare / pistrui
Vergeturi	Cheratoza actinica /   Pete de batranete
Acne vulgara	Venectazii
Formatiuni tumorale cutanate	Telangiectazii
Hemangioame	Rozacee
Imbunatatirea texturii si   tonicitatii pielii prin Skin   Tyte	Discromii
Epilare laser

CHIRURGIE ESTETICA SI COSMETICA CHIRURGICALA

Augmentare mamara	Lifting facial
Ascensionare mamara	Abdominoplastie
Ginecomastie	Lipoaspiratie
Rinoplastie	Injectare toxina botulinica    pentru tratamentul ridurilor
Blefaroplastie inferioara /   superioara	Eliminarea hiperhidrozei
Afectiuni tumorale ale   pielii	Injectare filler pentru   tratamentul ridurilor
Corectie chirurgicala cicatrici	Injectare filler pentru   cresterea volumului buzelor
Lifting de frunte	Mezoterapie
Lifting sprancene	Scleroterapie

IV. Chestionar medical

• De cat timp a aparut afectiunea?
   ................................................................................................
• Ati urmat alte tratamente / operatii pentru aceasta afectiune?
    DA     NU
   Daca DA, specificati care a fost metoda de tratament si cu cat
   timp in urma?
   ................................................................................................
• Cand a avut loc ultima expunere la soare / solar / lotiuni sau
    creme autobronzante?
   ................................................................................................
• Ati urmat vreun tratament de reintinerire, refecerea structurii
   pielii sau vreun peeling chimic?
    DA     NU
   Daca Da, specificati
   ................................................................................................

   SUNT DE ACORD CU PROCEDURA / INTERVENTIA
   ................................................................................................
   pentru care mi s-au explicat indicatiile, contraindicatiile re-
   actiile secundare si complicatiile care pot aparea.

   (semnatura se va completa dupa efectuarea consultului si sta-
   bilirea interventiei)

Data: ................................. Semnatura .......................................